Stimme und Psyche

• Was ist Stimme aus psychologischer Sicht?
• Wie funktioniert eine gute Stimme?
• Was schadet der Stimme?
• Wie kann ich für meine Stimme vorsorgen?
• Was ist eine Stimmstörung?
• Welche Stimmstörungen gibt es?
• Stimmprobleme bei Kindern
• Wie wird Stimme phoniatrisch untersucht?
• Wie sieht eine Stimmtherapie aus?
• Stimme und Psyche
• Stimme und Psychotherapie

Jeder (hörfähige) Mensch weiß, was Stimme ist. Sie kann jedoch von verschiedenen Perspektiven her beschrieben werden.

So ist sie als physikalisches Phänomen eine zwischen 100 bis 1000 mal pro Sekunde statt findende Schwingung der Stimmlippen. Die normale männliche Sprechstimme liegt um 100 - 130 Hertz, die Spitzenschwingung einer weiblichen Opernsängerin kann bei 1400 Hertz liegen.

Da jeder Mensch eine einmalige Stimme besitzt, kann sie z.B. in der Kriminalistik sogar zur Identifizierung einer Person eingesetzt werden.

Neben der Stimme als Ergebnis der physiologischen Funktion des Stimmapparates kommt ihr eine große Bedeutung als Ausdrucksmöglichkeit der Einzel-Person zu ("personare" als lateinische Bezeichnung für das Durchtönen des Schauspielers durch seine Maske). In der Selbstdarstellung schwingt über die Stimme die innere Welt des Sprechers in die Außenwelt zum Zuhörer. Dadurch entsteht Kommunikation, die über die Inhalte der Aussage hinausgeht. So entsteht die der Sprache vorgelagerte Stimmung oder Atmosphäre, die im zwischenmenschlichen Bereich von größter Bedeutung ist. In ihr spiegelt sich die Einheit von Soma (Körper) und Psyche. Im Sprechakt kombiniert sich die kollektiv entstandene Sprachstruktur mit dem individuellen Stimmausdruck.

Durch die Entwicklung der Sprache als Kommunikationsmittel hat der Mensch evolutionstheoretisch eine biologische Überlegenheit entwickelt. Durch sie und die daraus weiterentwickelte Schriftsprache können Erfahrungen kollektiv weitergegeben werden. Allerdings führt die Loslösung sprachlicher Inhalte von der jeweiligen Situation auch zur Gefahr der Ideologisierung. Die Interpretationsbedürftigkeit der einmaligen und gegenwärtigen Situation geschieht neben andernen Ausdrucksträgern wie Mimik und Gestik über die Stimme des Einzelnen. Über sie wird "der gute Ton" ausgedrückt, jemand "kann einem etwas flüstern" oder "im Brustton der Überzeugung" sprechen. Grundsätzlich ist sie von vegetativ-emotionalen Reaktionen stark beeinflusst. So ist sie auch die Basis für Sprechen und Gesang im künstlerischen Ausdruck.

Stimmstörungen müssen daher als starke Reduzierung des persönlichen Ausdrucks und als Einschränkung von Lebensqualität gesehen werden. Dabei kann die subjektiv erlebte Stimme ganz anders "bewertet" werden als die gewissermaßen objektiv-fachlich untersuchte. Die Stimmdiagnostik umfasst viele Dimensionen, was erst recht für die Stimmtherapien gilt. Der psychische bzw. emotionale Anteil an einer Stimmerkrankung variiert erheblich: er kann in vielen Fällen so gut wie keine behandlungsbedürftige Rolle spielen, in anderen Fällen jedoch eine dringende Indikation für Psychotherapie mit sich bringen.

Stimmgebung ist eine Leistung, die uns allen wie selbstverständlich zur Verfügung steht. Dabei sind an der Tonproduktion außerordentlich viele Muskeln beteiligt (ca. 50), deren Zusammenspiel gut koordiniert sein muss, damit eine belastungsfähige gesunde Stimme entstehen kann.

Ein Ton entsteht, wenn die Ausatemluft durch den Kehlkopf streicht und die dort befindlichen Stimmlippen zum Schwingen bringt. Die Stimmlippen sind in der tongebenden Stellung (Phonationsstellung) geschlossen. Bei unterschiedlichen Tonhöhen verändert sich auch das Aussehen und Schwingungsverhalten der Stimmlippen. In hoher Lage sind sie gespannt und lang, in tiefer Lage eher kurz und entspannt.

Der Ton, der im Kehlkopf erzeugt wird, bekommt seine individuelle "Farbe" im sogenannten Ansatzrohr. Dies ist der lufthaltige Raum beginnend bei den Stimmlippen über den Schlund (Pharynx) und Mundraum bis hin zu den Lippen. Die Nasenhöhlen färben das Timbre entsprechend.

Eine gesunde Stimme ist sowohl abhängig vom optimalen Zusammenspiel der Atmung und dem regelmäßigen Schwingungsverhalten der Stimmlippen, als auch von der Körperspannung (Tonus) und Körperhaltung, sowie der psychischen Befindlichkeit.

Die nachfolgende Aufzählung versteht sich als grober Überblick.

Die folgenden Ratschläge ersetzen keine Logopädie/Stimmtherapie.

Stimme und Stimmung gehören unmittelbar zusammen, d.h., man kann Gefühlszustände eines Menschen an seiner Stimme erkennen. Freude kann sich z.B. in einer gut modulierten, volltönenden Stimme äußern, Trauer hingegen in einer brüchigen, eher monotonen Stimme. Grundsätzlich ist alles für die Stimme gut, was dem Körper und der Seele wohltut.

Um die Schleimhäute der Stimmlippen funktionsfähig zu halten, sollten täglich 2-3 Liter nicht-koffeinhaltige und nicht-alkoholische Getränke zugeführt, Tabakwaren gemieden, Alkohol höchstens in Maßen zu sich genommen werden.

Verspannungen und Haltungsproblemen kann durch a) tägliche Bewegung (möglichst an frischer Luft), b) bestimmte Körpertherapien vorgebeugt und bei bestehenden Problemen Abhilfe geschaffen werden. Spezielle Stimmübungen sind sinnvoll, um tägliche stimmliche Belastungen gut zu bewältigen. Der gesamte Körper wird dabei einbezogen, denn nicht nur der Tongenerator soll eingestimmt werden, sondern der gesamte Resonanzkörper. Beispiele für Stimmübungen sind:

• Sich dehnen, räkeln, gähnen
• Leise summen in angenehmer Tonlage, Lippenflattern (brr..) abseufzen, langsame runde Kaubewegungen durchführen mit gleichzeitigem Summen einfacher Melodien
• Atemübungen (einatmen durch die Nase, ausatmen durch den Mund - mit und ohne Ton), Vorsicht: nicht dabei die Schultern heben!

Eine Stimmstörung äußert sich meist durch Heiserkeit oder auch Stimmlosigkeit. Als Begleiterscheinungen können Missempfindungen (bis hin zu Schmerzen) im Halsbereich (z.B. Kloßgefühl), Anstrengungsgefühl oder häufiges Räuspern auftreten. Stimmstörungen können organische und/oder funktionelle Ursachen zugrunde liegen

Generell unterscheidet man zwischen funktionellen und organischen Stimmstörungen. Bei funktionellen Stimmstörungen ist der Kehlkopf morphologisch unauffällig, aber es liegt eine Dyskoordination im Bewegungsablauf des Phonationsapparates vor, die zu einer gestörten Funktion bei der Stimmgebung führt.

Man unterscheidet hypo- von hyperfunktionellen Dysphonien. Bei den hypofunktionellen Dysphonien liegt ein `Zuwenig´ und bei den hyperfunktionellen Dysphonien ein `Zuviel´an Kraftaufwand bei der Stimmbildung vor. In beiden Fällen sind der Krafteinsatz und die Stimmtechnik unökonomisch.

Die funktionellen Stimmstörungen können anlagebedingt, durch Angewohnheit, durch stimmliche Überanstrengung, durch psychische Fehlhaltung oder durch eine Herabsetzung der körperlichen Leistungsfähigkeit z.B. durch schwere Allgemeinerkrankung verursacht sein.

Im Gegensatz hierzu gibt es auch Stimmstörungen, die durch sichtbare Veränderungen im Bereich der Stimmlippen hervorgerufen werden. Hier spricht man von organischen Dysphonien. Diese organischen Veränderungen können prinzipiell gutartig (benigne) oder bösartig (maligne) sein.

Die häufigsten der sehr heterogenen, verschiedenartigen benignen organischen Veränderungen sind Polypen, Knötchen, Zysten, Ödeme, Mikrovernarbungen oder auch Stimmlippenlähmungen (Stillstand oder eingeschränkte Bewegung einer oder beider Stimmlippen), die beispielsweise durch Lähmung des wichtigsten Kehlkopfnerven (N. recurrens) bedingt sein können. Die häufigsten malignen Stimmlippenveränderungen sind Karzinome, die sich z.B. aus Leukoplakien entwickeln können.

Im Vorschul- und Grundschulalter kann es bei Kindern durch übermäßigen Stimmgebrauch (z. B.häufiges anhaltend lautes Sprechen, Schreien) zu Stimmstörungen ("juvenile Dysphonie") kommen .

Die Stimmen klingen meist tiefer, rau, heiser und häufig verhaucht. Der stimmliche Missbrauch kann zur Bildung von Stimmlippenknötchen führen.

Therapeutisch sollte bereits möglichst früh interveniert werden. Im Mittelpunkt einer logopädischen Therapie sollten dabei mithin die Elternberatung und ein Kommunikationstraining mit dem Kind stehen.

Dieser Vorgehensweise kommt besondere Bedeutung zu, da organische Befunde sich häufig nicht während der Mutation von allein zurückbilden, sondern vielmehr ein jahrelanger habitueller Missbrauch für das Beibehalten einer Stimmstörung sorgen kann.(s. U. Beushausen: kindliche Stimmstörungen, Schulz-Kirchner Verlag, 2001)

Seit mehr als 150 Jahren wird der Kehlkopf indirekt mit speziellen Spiegelungstechniken untersucht. Standard in der phoniatrischen Sprechstunde ist die Untersuchung mit Endoskopen. Hierbei kommen v.a. starre 70°- und 90°- (Lupen-) Laryngoskope sowie fiberoptische Endoskope zur Anwendung. Mit starren Endoskopen wird transoral (über die Mundhöhle) und mit flexiblen Endoskopen transnasal (über die Nase) untersucht. Um die Stimmlippenbewegungen für das Auge sichtbar zu machen, die beim Menschen in der Regel in der Sprechstimmlage zwischen 80 und 250 mal pro Sekunde schwingen, wurden bereits im 19. Jahrhundert sogenannte Stroboskope entwickelt. Diese ermöglichen eine `Pseudo´-Zeitlupenuntersuchung der Stimmlippenschwingungen. Durch einen technischen Effekt, bei dem es zu einem zeitlich versetzten `Anblitzen´ einzelner Schwingungsphasen kommt, werden aus verschiedenen Stimmlippenschwingungen einzelne neu zusammengesetzt und sichtbar gemacht. Diese weisen eine Geschwindigkeit auf, die es dem Auge ermöglicht, die jeweiligen Einzelbewegungen voneinander zu trennen.

Neuerdings werden auch Hochgeschwindigkeitsuntersuchungen eingesetzt, die bis zu ca. 6000 Bilder pro Sekunde aufnehmen können.

Bei der Elektroglottographie (EGG) erfolgt die Registrierung von Stimmlippenschwingungen mit Hilfe eines sehr schwachen hochfrequenten Wechselstroms. Hierbei macht man sich technisch die Änderung des Gewebswiderstandes zwischen zwei Elektroden durch den sich ändernden Stimmlippenkontakt zu nutze.

Bei der Elektromyographie (EMG) werden Muskelpotentiale über eine in den M. vocalis eingestochene Nadelelektrode abgeleitet. Diese Methode wird zum Nachweis und zur Differenzierung eines Stimmlippenstillstandes eingesetzt.

Computergestützte Stimmanalyseprogramme wie z.B. Spektrogramme, Pertubationsanalysen und `Voce vista´ (www.vocevista.com) ermöglichen die Auftrennung der Stimme z.B. in Grund- und Obertöne und können dazu beitragen, nichtperiodische Geräuschanteile der Stimme aufzudecken.

Die Lungenfunktionsprüfung dient dem Ausschluss von obstruktiven und restriktiven Ventilationsstörungen der Lunge und der Differentialdiagnostik zu Verengungen im Kehlkopf oder in der Luftröhre. Hierzu werden die Vitalkapazität (maximales zur Atmung nutzbares Atemvolumen), der IPF (Inspiratory Peak Flow, maximale Strömungsgeschwindigkeit bei forcierter Einatmung), der EPF (Exspiratory Peak Flow, maximale Strömungsgeschwindigkeit bei forcierter Ausatmung) und die Einsekundenkapazität (bei forcierter Ausatmung in einer Sekunde ausgestoßenes Volumen) bestimmt.

Bei einer Stimmfeldmessung wird die individuelle Leistung der Stimme erfasst. Es können Stimmfelder für die Sprech-, die Sing- und die Rufstimme erstellt werden, die jeweils in einer Piano- und Fortekurve die individuelle Steigerungsfähigkeit von Lautstärke (SPL) und Tonhöhe (F0) aufzeigen.

Ganz entscheidend für die Einschätzung von Stimmstörungen bleibt aber weiterhin das geschulte Ohr des Untersuchers, der zudem auch die Haltung, den Atemtyp und die Körperspannung (Muskeltonus) des Patienten in seine Betrachtungen einbezieht. Gesondert von der Spontansprache kann auch die Ruf- und die Singstimme untersucht und analysiert werden.

beim Arzt:

• Stimmverbessernde Operationen
• Minimal-invasive phonochirurgische Eingriffe
• Abtragung von gutartigen Veränderungen an den Stimmlippen
• Probeexcisionen bei malignen Larynxveränderungen
• Glottiserweiternde Eingriffe
• Geschlechtsumwandelnde Kehlkopfoperationen
• Implantation von Stimmprothesen
• Laserchirurgische Operationsverfahren
• Aryknorpelrepositionen

In der Logopädie:

• :Schulung der auditiven und taktil-kinästhetischen Wahrnehmung (Hörwahrnehmung, Körperwahrnehmung)
• Regulierung des Muskeltonus, des Haltungsaufbaus und der Bewegung
• Atemregulierung (Atemrhythmus, physiologische Atembewegung)
• Erarbeitung einer physiologischen Stimmgebung, Stimmdynamik und Stimmmelodie unter Einbeziehung der Sprech-, Sing- und Rufstimme
• Ausbau der Resonanzen (den Körper als Resonanzkörper nutzen, den Mundraum als Schallrohr nutzen)
• Erarbeitung einer prägnanten Artikulation und von Stimmausdruck (auf Laut- Silben-, Wort-, Satz- und Textebene, sowie in Spontansprache und Rollenspielen)
• Unterstützung der Stimmfunktion durch Mimik und Gestik
• Einbeziehung von psychosozialen Aspekten, Emotion, mentalem Konzept
• Transfer in den Alltag
• Medieneinsatz: Keyboard, DAT-Recorder, Videokamera, etc.
• Therapiemethoden, die in der Stimmtherapie eingesetzt bzw. kombiniert werden können: Progressive Muskelrelaxation, Eutonie, Feldenkrais-Methode, Atemtherapie nach Middendorf, Schlaffhorst-Andersen, Funktionales Stimmstraining, Akzentmethode, Kauphonation, Atemrhythmisch Angepasste Phonation, etc.
• Psychotherapie (Klientenzentrierte Therapie, Gestalttherapie, Integrative Therapie, Spieltherapie)

Es gibt vielfache und verschiedene Verbindungen zwischen Stimme und Psyche, die in einem anamnestischen und diagnostischen Prozess ermittelt werden können, wenn nicht nur das Symptom in den Blick genommen wird.

Zum einen können neben der Stimmstörung selbst auch Ängste, Depressionen, sonstig neurotische Störungen, Streß, Überlastung, Traumafolgen etc. von Bedeutung sein. Zum anderen können näher erkennbare Zusammenhänge zwischen der organisch nachgewiesenen Stimmsymptomatik und anderen Symptomen bestehen. Als Beispiel sei die Alkoholkrankheit angeführt, für die es umfangreiche Therapie-Konzepte gibt. Auch kann durch die refluxtypischen laryngealen Veränderungen ein Zusammenhang zwischen Stimmstörung und Bulimie bestehen. Eine ausschließliche Symptombehandlung der Stimme würde die eigentlich aufrechterhaltende Ursache übergehen. Das gilt ähnlich für die Schadstoffeinwirkung des Rauchens bei der Bildung von Ödemen. Darüber hinaus werden bei Inkompletten Mutationen, den Granulombildungen und der Spasmodischen Dysphonie psychische Zuflüsse vermutet.

Die funktionellen Stimmstörungen beruhen zunächst auf einer Fehlfunktion der Stimmgebung, die jedoch auf der individuellen Verarbeitung von Umgebungsfaktoren und der Stimmbelastung aufbauen.

Die pathologische subjektive Verarbeitung kann zu dem rein psychogenen Krankheitsbild der psychogenen Aphonie führen, die als eine Extremform der psychogenen Dysphonie betrachtet werden kann.

Schließlich sei auf die Wechselwirkungen zwischen den funktionellen, psychogenen mit den organischen Stimmstörungen verwiesen. So kann im Sinne eines Teufelskreises die organische Störung zu erhöhten psychischen Problemen führen. Eine funktionelle Abweichung kann aber auch in sekundäre organische Manifestationen übergehen. Ein Beispiel für diese Gruppe sind die sich langsam vergrößernden Stimmlippenknötchen. Die funktionelle Stimmstörung kann auch über die Erwartungsangst den psychogenen Anteil erhöhen. Auf jeden Fall muss man von komplexen Steuerungskreisen im Gehirn ausgehen.

Von diesen diagnostischen Einteilungen her kann die angemessene Therapie gesucht werden.
 

An der Schnittstelle zwischen Logopädie und Psychotherapie ergibt sich in der theoretischen wie praktischen Handhabung großer Handlungsbedarf: Vor allem in der freien Praxis verfügen die wenigsten LogopädInnen über eine seriöse psychotherapeutische Qualifikation.

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